Fördermitgliedschaft

Bündnis 90 / DieGrünen Pulheim
c/o Klaus Groth
Roßackerweg 27
50259 Pulheim

Hiermit erkläre ich, Fördermitglied von Bündnis 90 / Die Grünen in Pulheim zu werden.

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Name

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Vorname

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Straße/Hausnr.

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PLZ/Wohnort

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Telefon

Ich bin damit einverstanden, dass diese Daten im Rahmen von Bündnis 90 / Die Grünen verarbeitet und gespeichert werden.

O Ich möchte Einladungen und Informationen über eMail an die o.g. Adresse erhalten

O Ich möchte gerne auch in den eMail-Verteiler für Informationen von Bundes-, Landes- und Kreisverband

Fördermitglieder zahlen im Jahr 300 EUR und erhalten dafür alle Informationen von Bündnis 90 / Die Grünen im Erftkreis, dem Zuständigen Stadtverband sowie die Mitgliederzeitung des Bundesverbandes. Dem ’schrägstrich‘ liegen die Informationen der Bundestagsfraktion ebenso bei wie die des Landesverbandes.

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Ort und Datum

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Unterschrift

O Der Förderbeitrag wird mittels Lastschrift gezahlt und zwar

O vierteljährlich

O halbjährlich

O jährlich

Hiermit ermächtige ich Bündnis 90 / Die Grünen widerruflich, den Förderbeitrag mittels Lastschrift einzuziehen.

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Kontonummer

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Geldinstitut

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Bankleitzahl

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Datum + Unterschrift

(wird vom Kreisverband ausgefüllt)

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Mitgliedsnummer

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Aufnahmedatum

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Unterschrift KV