Erklärung zur Fördermitgliedschaft bei Bündnis 90 / Die Grünen in Pulheim
Bündnis 90 / DieGrünen Pulheim
c/o Klaus Groth
Roßackerweg 27
50259 Pulheim
Hiermit erkläre ich, Fördermitglied von Bündnis 90 / Die Grünen in Pulheim zu werden.
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Name
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Vorname
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Straße/Hausnr.
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PLZ/Wohnort
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Telefon
Ich bin damit einverstanden, dass diese Daten im Rahmen von Bündnis 90 / Die Grünen verarbeitet und gespeichert werden.
O Ich möchte Einladungen und Informationen über eMail an die o.g. Adresse erhalten
O Ich möchte gerne auch in den eMail-Verteiler für Informationen von Bundes-, Landes- und Kreisverband
Fördermitglieder zahlen im Jahr 300 EUR und erhalten dafür alle Informationen von Bündnis 90 / Die Grünen im Erftkreis, dem Zuständigen Stadtverband sowie die Mitgliederzeitung des Bundesverbandes. Dem ’schrägstrich‘ liegen die Informationen der Bundestagsfraktion ebenso bei wie die des Landesverbandes.
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Ort und Datum
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Unterschrift
O Der Förderbeitrag wird mittels Lastschrift gezahlt und zwar
O vierteljährlich
O halbjährlich
O jährlich
Hiermit ermächtige ich Bündnis 90 / Die Grünen widerruflich, den Förderbeitrag mittels Lastschrift einzuziehen.
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Kontonummer
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Geldinstitut
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Bankleitzahl
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Datum + Unterschrift
(wird vom Kreisverband ausgefüllt)
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Mitgliedsnummer
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Aufnahmedatum
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Unterschrift KV